Name, Vorname
Geburtsdatum
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Abi/ Abschlussjahr
Beruf
	Ich bin mit der Aufnahme meiner persönlichen Daten in ein Mitgliederverzeichnis einverstanden und stehe anderen Ehemaligen als Ansprechpartner zur Verfügung.

Ermächtigung zum Einzug des Beitrags mittels Lastschrift

	Hiermit ermächtige ich den Verein "Alte Loburger", den zu entrichtenden
	Jahrebeitrag in Höhe von € (mind. 20 Euro/ Jahr; fällig im Dezember)
	Förderbeitrag in Höhe von € (mind. 120 Euro/ Jahr; fällig wahlweise)
		monatlich
		halbjährlich - im Juni und Dezember
		jährlich - im Dezember
	zum jeweiligen Fälligkeitstermin zu Lasten des unten angegebenen Kontos mittels Lastschrift einzuziehen.

Kto./IBAN:
BLZ/BIC:
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	Hiermit bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben